Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.CivilitéDrMrMmeNom du spécialiste *Prénom *Spécialité(s) *ChiropracteurCoach sportifChirurgienDentisteErgothérapeuteInfirmier, InfirmièreMasseur-KinésithérapeuteMédecin GénéralisteMédecin OphtalmologueMédecin OrthopédisteMédecin RadiologueOpticienOptométristeOstépatheOrtho-dentisteOrthoptisteOrthopédistePodo-OrthésistePréparateur physiqueProfesseur de YogaProfesseur de PilatesPsychomotricienSpécialité(s) champ libre si absent dans la liste précédenteParticularités éventuelle(s)Adresse professionnelleCode postalVilleRégionAlsaceAquitaineAuvergneBasse-NormandieBourgogneBretagneCentreChampagne-ArdenneCorseFranche-ComtéHaute-NormandieIle de FranceLa réunionLanguedoc-RoussillonLimousinLorraineMayotteMidi-PyrénéesMonacoNord-Pas-de-CalaisNouvelle-CalédoniePays de la LoirePicardiePoitou-CharentesProvence-Alpes-Côte d'AzurRhône-AlpesTéléphoneTéléphone portableAdresse Web de l'entrepriseE-mail de contact de l'entreprise *N'apparait pas sur l'annuaireAnnée de formationAvant 2015Après 2015Formation réalisées ?Méthode pluridisciplinaire (Niv 1)Spéc. Podo (Niv 2)Spéc. Ostéo (Niv 2)Spéc. Kiné (Niv 2)J'atteste sur l'honnneur J'atteste sur l'honneur en cochant la case que je m'engage à ce que tout patient se présentant / adressé par l'intermédiaire de l'annuaire Posturopole soit pris en charge selon le protocole décrit dans la méthode du Docteur Vallier, que je possède également "LE MATERIEL"Signature pour valider le formulaire Effacer la signature Ligne de texteWebsiteEnvoyer